Гистероскопия перед ЭКО

Гистероскопия — это малоинвазивная процедура, при которой врач осматривает полость матки с помощью тонкого оптического прибора — гистероскопа. Инструмент вводится через шейку матки без разрезов на животе. Процедура может быть диагностической (осмотр полости матки) или лечебной, когда во время исследования сразу удаляют полипы, внутриматочные спайки, небольшие миомы или перегородки матки.

В репродуктологии гистероскопия используется для оценки состояния эндометрия и выявления изменений, которые могут мешать имплантации эмбриона и наступлению беременности.

Как проходит процедура

Гистероскопия выполняется поэтапно и в среднем занимает от 10 до 30 минут. Процедура проводится амбулаторно — без госпитализации.

На завершающем этапе, если в полости матки обнаруживаются полипы, синехии, перегородки или другие изменения — врач может устранить их сразу, не откладывая лечение.

Зачем гистероскопию назначают перед ЭКО

Перед программой ЭКО важно убедиться, что полость матки не содержит патологий, снижающих вероятность имплантации.

По данным исследований:

• внутриматочная патология выявляется у 18–50% женщин с бесплодием (Pundir, 2014);
• у пациенток с повторными неудачами имплантации частота скрытых изменений достигает 30–45% (Mao X, 2019);
• даже при нормальном УЗИ патология выявляется при гистероскопии у 10–30% пациенток (Hinckley, 2004; Smit, 2016).

Гистероскопия позволяет выявить:

• полипы эндометрия;
• внутриматочные синехии (спайки);
• хронический эндометрит;
• перегородки матки;
• субмукозные миомы;
• очаги гиперплазии эндометрия.

Почему УЗИ не всегда выявляет проблему

Трансвагинальное ультразвуковое исследование — основной метод первичной оценки, но его диагностические возможности ограничены.

Согласно данным научных работ:

• чувствительность УЗИ для выявления внутриматочной патологии составляет около 60–80%, в зависимости от типа изменений;
• для небольших полипов (<5 мм) чувствительность снижается до 50–60%;
• синехии и тонкие перегородки часто остаются незамеченными;
• хронический эндометрит в большинстве случаев не имеет специфических ультразвуковых признаков.

Гистероскопия, в отличие от УЗИ, позволяет визуально оценить эндометрий и считается «золотым стандартом» диагностики полости матки.

Помогает ли гистероскопия повысить шансы на беременность

Научные данные неоднозначны и зависят от группы пациенток.

Рандомизированные исследования

Исследование inSIGHT (Smit et al., The Lancet, 2016):

• 750 пациенток;
• частота живорождения: 30% в группе гистероскопии vs 29% в контроле;
• различия статистически незначимы.

Вывод: рутинная гистероскопия перед первым ЭКО не улучшает исходы у женщин без патологии.

Метаанализы

Pundir et al., 2014:

• 11 исследований;
• увеличение частоты клинической беременности (OR 1.44);
• увеличение живорождения (OR 1.30).

Mao et al., 2019 (пациентки с повторными неудачами):

• повышение частоты клинической беременности (RR 1.31);
• повышение частоты живорождения (RR 1.26).

Vitale et al., 2023:

• более 5000 пациенток;
• значимое улучшение показателей беременности у женщин с предыдущими неудачами ЭКО;
• наибольший эффект при наличии скрытой патологии.

Когда гистероскопия действительно показана перед ЭКО

Наиболее обоснованные показания:

• повторные неудачи имплантации;
• подозрение на патологию по УЗИ;
• полипы или миомы;
• нерегулярные кровотечения;
• хронический эндометрит;
• привычное невынашивание;
• внутриматочные вмешательства в анамнезе.

Плюсы гистероскопии

Высокая точность

Гистероскопия имеет чувствительность и специфичность, приближающиеся к 95–100% для выявления внутриматочной патологии.

Одновременное лечение

До 70–80% выявленных патологий могут быть устранены сразу во время процедуры (по данным клинических наблюдений и серий случаев).

Минусы и ограничения

• отсутствие доказанной пользы для всех пациенток;
• инвазивность;
• увеличение стоимости лечения;
• возможная задержка начала протокола.

Риски и осложнения

По данным крупных серий наблюдений:

• общий риск осложнений: <1–2%;
• перфорация матки: около 0.1–0.5%;
• инфекционные осложнения: <1%;
• выраженная боль или вазовагальные реакции: до 2–5%.

Большинство осложнений являются редкими и обратимыми.

Как гистероскопия может повышать успех ЭКО

Гистероскопия не влияет на качество ооцитов или эмбрионов. Ее эффект опосредован — через улучшение условий для имплантации.

1. Устранение механических препятствий

Полипы, субмукозные миомы и внутриматочные синехии могут нарушать структуру полости матки и мешать прикреплению эмбриона. Их удаление во время гистероскопии восстанавливает нормальную анатомию эндометрия.

В исследованиях, включённых в метаанализ Pundir et al. (2014), удаление внутриматочной патологии ассоциировалось с увеличением частоты клинической беременности и живорождения.

2. Лечение скрытой патологии

До 30–45% пациенток с повторными неудачами имплантации имеют внутриматочные изменения, не выявленные ранее (Mao et al., 2019).

После гистероскопии:

• устраняются полипы и синехии;
• проводится прицельная биопсия;
• возможно выявление хронического эндометрита.

Метаанализ Mao et al. (2019) показал:

• увеличение частоты клинической беременности (RR 1.31);
• увеличение живорождения (RR 1.26).

3. Улучшение рецептивности эндометрия

Микротравма эндометрия во время процедуры может запускать локальный воспалительный ответ, сопровождающийся высвобождением цитокинов и факторов роста, участвующих в имплантации.

Этот механизм обсуждается в современных обзорах, включая Vitale et al. (2023), однако считается дополнительным, а не основным.

4. Более точная диагностика

Гистероскопия позволяет выявить патологии, не видимые при УЗИ (до 10–30% случаев), и тем самым снизить вероятность переноса эмбриона в неблагоприятные условия.

5. Различия в эффективности

• При первом ЭКО без признаков патологии улучшение исходов не доказано (Smit et al., 2016).
• При повторных неудачах имплантации — наблюдается статистически значимое улучшение результатов.

Вывод

Гистероскопия перед ЭКО — это точный диагностический инструмент, который позволяет выявить и одновременно устранить ряд внутриматочных патологий, потенциально влияющих на имплантацию эмбриона

Современные научные данные показывают, гистероскопия — это не обязательный этап подготовки к ЭКО, а инструмент, который должен использоваться по показаниям. Наиболее убедительные доказательства её эффективности получены у пациенток с повторными неудачами имплантации и при подозрении на внутриматочную патологию. В этих группах проведение процедуры может существенно повысить вероятность наступления беременности.

В то же время при первом ЭКО и отсутствии факторов риска решение о проведении гистероскопии должно приниматься индивидуально, с учётом клинической ситуации, возраста пациентки и репродуктивной истории.

Источники

1. Smit JG, Kasius JC, Eijkemans MJC et al. Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. 2016;
2. Pundir J, El Toukhy T. Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: A systematic review and meta-analysis. Reproductive BioMedicine Online. 2014;
3. Vitale SG, Angioni S, Parry JP et al. Efficacy of Hysteroscopy in Improving Fertility Outcomes in Women Undergoing Assisted Reproductive Technique: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Clinical Medicine. 2023;
4. Mao X, Wu L, Chen Q et al. Effect of hysteroscopy before starting in-vitro fertilization for women with recurrent implantation failure: A meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore). 2019;
5. Ben Abid H, Fekih M, Fathallah K et al. Office hysteroscopy before first in vitro fertilization. A randomized controlled trial. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction. 2021;
6. Hinckley MD, Milki AA. 1000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization: feasibility and findings. JSLS. 2004;