Двойная стимуляция (DuoStim) в ЭКО: кому подходит и насколько эффективно

За последние годы в репродуктологии значительно изменилось представление о работе яичников. Если раньше считалось, что рост фолликулов происходит только один раз за менструальный цикл, то современные исследования показали существование нескольких волн фолликулярного роста. Именно на этом открытии основан протокол двойной стимуляции яичников - DuoStim.

Сегодня DuoStim рассматривается как один из возможных вариантов лечения пациенток с низким овариальным резервом, плохим ответом на стимуляцию и ограниченным временем на получение эмбрионов.

Что такое DuoStim

DuoStim (double stimulation) - это протокол ЭКО, при котором стимуляция овуляции проводится дважды в течение одного менструального цикла:

1. в фолликулярную фазу;
2. затем повторно - в лютеиновую фазу после первой пункции.

Таким образом, за один цикл выполняются две стимуляции и две пункции фолликулов.

Основная цель метода - получить максимальное количество ооцитов и эмбрионов за минимальное время.

Почему появилась идея двойной стимуляции

Классическая теория предполагала, что в течение цикла развивается только одна когорта фолликулов. Однако исследования последних лет показали, что у большинства женщин происходит 2-3 волны рекрутирования фолликулов за цикл. Это позволило использовать стимуляцию не только в начале цикла, но и после овуляции.

Одной из первых крупных работ по DuoStim стало исследование итальянской группы Ubaldi и Vaiarelli, опубликованное в Fertility and Sterility и позднее в Frontiers in Endocrinology. Авторы показали, что ооциты и эмбрионы, полученные в лютеиновой фазе, по качеству сопоставимы с эмбрионами, полученными при стандартной стимуляции.

Кому может быть рекомендован DuoStim

Чаще всего протокол используют у пациенток с:

• сниженным овариальным резервом;
• низким числом антральных фолликулов;
• низким уровнем AMH;
• poor response в предыдущих программах ЭКО;
• возрастным снижением фертильности;
• необходимостью быстро накопить эмбрионы;
• онкологическими заболеваниями перед химиотерапией.

Особенно часто DuoStim обсуждается у пациенток групп POSEIDON и Bologna poor responders.

Как проходит протокол DuoStim

Схема может немного отличаться в разных клиниках, но классический вариант выглядит следующим образом:

Первая стимуляция - фолликулярная фаза

В начале цикла назначаются гонадотропины по стандартной схеме. После роста фолликулов проводится триггер овуляции и первая пункция.

Вторая стимуляция - лютеиновая фаза

Через несколько дней после пункции начинается повторная стимуляция в том же цикле. Затем выполняется вторая пункция.

Поскольку эндометрий в таком цикле обычно не готов к переносу, применяется стратегия freeze-all - все эмбрионы замораживаются с последующим переносом в криопротоколе.

Эффективность DuoStim: что показывают исследования

Одним из наиболее цитируемых исследований является работа Vaiarelli и соавторов, опубликованная в 2018 году. В анализ вошли 310 пациенток с плохим прогнозом в программах ЭКО.

Авторы получили следующие результаты:

• после первой стимуляции хотя бы один эуплоидный бластоцист был получен у 42,3% пациенток;
• после добавления второй стимуляции показатель вырос до 65,5%.

При этом качество эмбрионов, частота оплодотворения и показатели бластоцистообразования между первой и второй стимуляцией существенно не различались.

В исследовании Majumdar et al. (2023), включившем 131 пациентку с poor ovarian reserve, было показано, что лютеиновая стимуляция позволяла получить больше ооцитов по сравнению с фолликулярной фазой:

• 5,71 ± 3,95 против 4,87 ± 2,79 ооцитов;
• число пригодных для заморозки бластоцист также оказалось выше - 1,43 ± 1,22 против 0,95 ± 1.

В систематическом обзоре Vaiarelli et al. 2020 года отмечено, что DuoStim позволяет увеличить количество полученных ооцитов и эмбрионов в короткие сроки, что особенно важно для пациенток старшего репродуктивного возраста и женщин с истощением овариального резерва.

Влияет ли DuoStim на вероятность беременности

На сегодняшний день данные по live birth rate остаются ограниченными.

Согласно метаанализу рандомизированных исследований, опубликованному в 2024 году, DuoStim действительно увеличивает:

• общее количество ооцитов;
• количество MII-ооцитов;
• число эмбрионов.

Однако достоверного увеличения частоты наступления беременности и live birth rate пока не продемонстрировано.

При этом у пациенток с крайне низким резервом даже небольшое увеличение числа эмбрионов может существенно повысить шанс получения хотя бы одного эуплоидного эмбриона.

Преимущества DuoStim

Сокращение времени

Это особенно важно:

• после 38-40 лет;
• перед онкологическим лечением;
• при выраженном снижении резерва.

Возможность получить больше эмбрионов за один цикл

Для poor responders иногда критично даже увеличение числа ооцитов на 1-2.

Снижение риска потери времени между неудачными циклами

Некоторые пациентки прекращают лечение после нескольких безрезультатных стимуляций. DuoStim позволяет быстрее накопить эмбрионы.

Недостатки и ограничения

Несмотря на перспективность метода, протокол имеет ограничения.

• Необходима заморозка эмбрионов. Свежий перенос обычно невозможен.
• Более высокая стоимость. Фактически пациентка проходит две стимуляции и две пункции.
• Недостаток крупных рандомизированных исследований. Большинство доступных данных получены в ретроспективных исследованиях или в группах poor responders.
• DuoStim подходит не всем. У пациенток с нормальным овариальным резервом преимущества метода пока не доказаны.

Что говорят международные эксперты

ESHRE и ряд ведущих репродуктивных центров рассматривают DuoStim как возможную стратегию у пациенток с poor prognosis, однако подчеркивают необходимость дальнейших исследований.

На сегодняшний день DuoStim нельзя считать универсальным стандартом лечения, но в отдельных клинических ситуациях протокол действительно помогает увеличить число полученных ооцитов и сократить время до переноса эмбриона.

Источники

1. Vaiarelli A. et al. Double Stimulation in the Same Ovarian Cycle (DuoStim) to Maximize the Number of Oocytes Retrieved From Poor Prognosis Patients. Frontiers in Endocrinology, 2018.
2. Vaiarelli A. et al. DuoStim - a reproducible strategy to obtain more oocytes and competent embryos in a short time-frame. Upsala Journal of Medical Sciences, 2020.
3. Majumdar A. et al. Luteal Phase Stimulation in the Same Cycle Is an Effective Strategy to Rescue POSEIDON Poor Responders. Journal of Human Reproductive Sciences, 2023.
4. Ubaldi F.M. et al. Follicular versus luteal phase ovarian stimulation during the same menstrual cycle (DuoStim) in a reduced ovarian reserve population results in a similar euploid blastocyst formation rate. Fertility and Sterility, 2016.